《甲状腺功能减退症基层诊疗指南(实践版•2019)》发布！

甲状腺功能减退症是最常见的甲状腺功能异常，儿童甲减影响智力和生长发育，成人甲减与心血管疾病密切相关,妊娠妇女甲减导致不良妊娠结局和胎儿脑发育障碍。甲减危害严重但是因其症状隐匿或不典型而不能得到及时诊治。

《甲状腺功能减退症基层诊疗指南(实践版•2019)》涵盖了甲减的识别、诊断、病因鉴别、治疗以及转诊等各个方面，以下主要为甲状腺功能减退症的治疗部分内容。

治疗目标 

原发性临床甲减的治疗目标是症状和体征消失，血清促甲状腺激素（TSH）、总甲状腺素（TT₄)、游离甲状腺素（FT₄）维持在正常范围。继发于下丘脑和垂体的甲减，以血清TT₄、FT₄达到正常范围作为治疗的目标。

一般治疗 

保暖，避免感染等各种应激状态。有贫血者可补充铁剂、维生素B₁₂和叶酸，缺碘者应补碘。

药物治疗 

主要采用L-T₄单药替代治疗，一般需要终生用药。L-T₄治疗的剂量取决于甲减的程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。临床甲减、甲状腺功能明显减退，成人L-T₄替代剂量按照标准体重计算为1.6～1.8μg•kg^-1•d^-1，儿童约2.0μg•kg^-1•d^-1，老年人约1.0 μg•kg^-1•d^-1；甲状腺癌术后患者约为2.2 μg•kg^-1•d^-1，妊娠时替代剂量需要增加20％～30％。

起始药物剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据患者的年龄、心脏状态、特定状况确定。年轻体健的成年人可以完全替代剂量起始；＞50岁患者服用L-T₄前要常规检查心脏功能状态。一般从25～50 μg/d开始，每3～7天增加25μg，直至达到治疗目标；老年人、有心脏病者应小剂量起始，如12.5 μg/d，缓慢加量，每1～2周增加12.5μg。妊娠妇女则应完全替代剂量起始或尽快增至治疗剂量。

L-T₄每天服药1次，早餐前30～60 min服用，或睡前服用。与一些特殊药物如铁剂、钙剂等和食物如豆制品等的服用间隔应＞4 h，以免影响L-T₄的吸收和代谢。

L-T₄替代治疗后4～8周监测血清TSH，治疗达标后，每6～12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率。原发性甲减根据TSH水平调整L-T₄剂量，治疗目标个体化。中枢性甲减依据TT₄、FT₄水平，而非TSH调整治疗剂量。替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。

亚临床甲减的治疗 

亚临床甲减可引发血脂异常，促进动脉粥样硬化的发生、发展；部分亚临床甲减可发展为临床甲减。

重度亚临床甲减(TSH≥10.0 mIU／L)患者给予L-T₄替代治疗，治疗目标与临床甲减一致。轻度亚临床甲减(TSH＜10.0 mIU／L)患者，如伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T₄治疗。治疗过程中需监测血清TSH，以避免过度治疗。

妊娠期甲减的治疗 

妊娠期甲减可导致流产、早产、先兆子痫、妊娠期高血压、后代智力发育迟缓等发生风险升高，必须治疗。

1.L-T₄是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物。

2.对计划妊娠并应用L-T₄治疗的甲减患者，应调整L-T₄剂量，使TSH＜2.5 mIU／L后再妊娠。

3.妊娠期初诊的甲减患者，应立即予以L-T₄治疗。妊娠期初诊的亚临床甲减患者要根据TSH升高的程度决定治疗剂量。TSH＞妊娠特异参考值上限，L-T₄的起始剂量50 μg/d；TSH＞8.0 mIU／L，L-T₄的起始剂量75μg/d；TSH＞10.0 mIU/L，L-T₄的起始剂量100μg/d。TSH控制目标为妊娠期特异参考范围下1/2或＜2.5 mIU／L。

4.产后及哺乳期的甲减患者，可继续服用L-T₄治疗，根据普通人群的TSH及FT₄正常参考范围调整药物剂量。

基层医疗机构甲减管理流程 

以上内容摘自：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.甲状腺功能减退症基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2019,18(11):1029-1033.

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